乳癌術後六成患者首選荷爾蒙治療

文∕徐文媛

乳癌發生率最高治癒率也最高

乳癌術後六成患者首選荷爾蒙治療
乳癌是女性癌症的頭號殺手,對女性來說,乳癌是「人人有機會,個個沒把握!」幸運的是,乳癌發生率最高,治癒率也最高。

台灣乳癌患者發現時多數為早期乳癌,以手術搭配個人化輔助治療,例如放射性治療、化學治療、荷爾蒙藥物治療、標靶治療,零期乳癌治癒率幾達百分之百,即使二期乳癌也提升到60%。

在多種乳癌輔助治療中,近60%的患者(荷爾蒙受體陽性)建議接受荷爾蒙治療,尤其在2014年多項研究證實,以停經針結合口服荷爾蒙藥物,可達到更理想的治療成果。

Part 1
乳癌荷爾蒙治療大躍進
乳癌術後可以不用化療?隨著分子生物科技的進步,醫師會針對不同類型的乳癌患者制定個人化的治療計畫,以達到根除癌細胞、降低復發機率。2014年乳癌輔助治療有了新突破,乳癌荷爾蒙治療藥物中,以停經針(GnRH-a)搭配新一代芳香環轉化?抑制劑(Aromatase inhibitors,簡稱AI)的治療成效,引起醫界的重視。

對於乳癌荷爾蒙治療,過去歐美醫界的看法分歧,美國治療指引強調「腫瘤達到1公分以上就需要做化療」,歐洲則傾向「荷爾蒙受體陽性的乳癌患者可以荷爾蒙治療取代化療」。台灣乳房醫學會理事長、台大醫院外科部主治醫師暨乳房醫學中心主任黃俊升表示,去年多項研究顯示,荷爾蒙受體陽性的早期乳癌患者可以選擇以荷爾蒙療法替代化療,在台灣這類型的乳癌患者比例接近50%。

近60%乳癌患者受惠
國際乳癌研究組織在2014年底的聖安東尼奧乳癌研討會中,將乳癌荷爾蒙治療列為重要議題。研究顯示,大約80%的乳癌細胞內有女性荷爾蒙的接受體,在受到女性荷爾蒙的刺激後,會導致癌細胞的生長和分裂,而荷爾蒙治療就是以阻斷荷爾蒙對癌細胞的刺激,達到治療乳癌的目的。

乳癌患者使用荷爾蒙輔助治療在台灣已累積了長期臨床經驗,2014年發表的研究發現,在泰莫西芬、停經針搭配泰莫西芬和AI的三組中,以停經針合併AI的治療效果最好,包括35歲以下的年輕乳癌患者。黃俊升強調:「這表示停經前,荷爾蒙受體陽性的乳癌患者使用停經針,可以讓患者變成停經狀態,阻斷荷爾蒙的刺激,同時還能合併使用AI,強化治療效果。」

治療新選擇:停經針合併AI
黃俊升指出,荷爾蒙受體陽性、HER2陰性的管腔A型患者,復發機率不高,乳癌術後可以只做荷爾蒙治療;而即使接受化療的停經期前乳癌患者,仍需要加強荷爾蒙療法,而且以停經針合併AI,比標準泰莫西芬的療效更好。台灣約有50~60%乳癌患者因此有機會不做化療,但化療在乳癌治療中仍是重要的一環,它的副作用卻也讓患者身心俱疲。現在乳癌患者有機會以荷爾蒙治療取代化療。

除了跟進國際最新治療指引,黃俊升強調,台灣早期乳癌比例高,是因為看診方便、篩檢容易,因此容易發現早期乳癌,也等於為台灣女性架起一道健康防護傘。

乳癌,環境荷爾蒙惹的禍?
台灣乳癌患者荷爾蒙受體陽性比例較高,乳癌有年輕化的趨勢。但無論是個人體內或環境荷爾蒙,它增加的還是以停經後的乳癌居多。「和荷爾蒙有關的乳癌危險因子,例如初經早、停經晚,都不是很強的危險因素。」黃俊升強調,乳癌受多因子影響,環境荷爾蒙當然是一個因素,但基因的影響更明確,這也是乳癌治療邁向個人化的關鍵。

減少乳癌復發荷爾蒙治療是新趨勢
不只女人會得乳癌,男人也會得乳癌,只是發生機率非常低,原因就在於女性荷爾蒙。1967年醫界研究發現雌激素受體 (ER) 的存在,開啟了乳癌抗荷爾蒙輔助治療。

彰化基督教醫院乳房中心主任陳達人強調,60%乳癌患者的癌細胞表面有荷爾蒙接受體(ER∕PR),受到荷爾蒙刺激時會導致癌細胞增生、轉移,因此有許多研究證實,對這群乳癌患者來說,荷爾蒙治療的效果不輸化療。

陳達人表示,化療和荷爾蒙治療都是為了減少乳癌復發,荷爾蒙受體陽性患者的復發高峰期集中在術後2~3年,泰莫西芬(Tamoxifen)是第一線用藥,建議治療期限為10年,但有抗藥性爭議;而1995~2003年後陸續發展出第三代芳香環轉化?抑制劑(Aromatase inhibitors,簡稱AI),雖然並未取代泰莫西芬,但如今已成為乳癌抗荷爾蒙治療藥物新趨勢。

泰莫西芬是阻斷女性荷爾蒙與癌細胞上的荷爾蒙受體結合;AI則是抑制體內卵巢以外(例如皮下脂肪)轉換生成女性荷爾蒙的途徑。陳達人解釋,雖然在停經後,女性荷爾蒙在血液中的濃度明顯下降,但在乳房組織中的濃度仍然維持,所以,AI可以減少停經後乳癌患者的荷爾蒙刺激,而停經前的乳癌患者因為卵巢還在製造荷爾蒙,抑制體內其他女性荷爾蒙來源,只會讓卵巢更拼命趕工生產,所以不適合用AI。

停經針 斷絕荷爾蒙更徹底
結合停經針(GnRH-a)的使用,能全面的降低荷爾蒙的作用。研究顯示,AI的治療效果只適用於停經後的患者,歐美國家以停經後的乳癌患者為多,但台灣乳癌患者的年齡則介於45~55歲,停經前的乳癌患者比例並不低,這時以停經針讓卵巢停工,再結合AI,能發揮更好的治療效果。

彰基的乳癌治療團隊對於合併停經針使用的荷爾蒙治療重點如下:
▍停經前乳癌患者不做化療而以停經針搭配泰莫西芬 (符合ER∕PR強陽性2+或3+、HER2陰性、淋巴結轉移數目≦3個,可申請健保給付。)
▍泰莫西芬治療後接續AI治療
▍停經針搭配AI

「如果患者是荷爾蒙受體陽性、腫瘤大一點但淋巴未轉移、或淋巴轉移但不超過3顆,這時選擇荷爾蒙治療,效果不會比化療差,而且副作用更低。」陳達人強調,對於年輕、高危險病患(例如淋巴轉移>3顆、荷爾蒙受體陽性、HER2陰性、惡性度高)即使乳癌術後完成化療,也建議再合併停經針和泰莫西芬或AI治療。

病理報告 乳癌患者的第2張身分證
並不是所有乳癌患者都適合荷爾蒙治療。陳達人強調,首要了解乳癌細胞的惡性度、KI67、荷爾蒙受體 (ER/PR) 及HER2,綜合多項指標,再規劃最適合的治療方案。「如果荷爾蒙受體陽性 (ER∕PR +) 、惡性度不高,可以選擇荷爾蒙治療取代化療。」

但病理報告有時呈現出模稜兩可的狀況,例如腫瘤不大,但惡性度偏高;或淋巴沒轉移但腫瘤有5、6公分大了,就必須考慮各種治療方式的利弊得失,和病人充分討論後再決定。

停經針 (GnRH-a) 在乳癌荷爾蒙治療的角色
腦下垂體會激放性腺激素刺激卵巢分泌荷爾蒙(雌激素與黃體素),停經針的作用是模擬性腺激素,「欺騙」人體暫停釋放性腺激素,讓卵巢停工,中止女性荷爾蒙對乳房的刺激,停藥後可恢復卵巢功能。

Part 3
荷爾蒙治療力保乳癌預後生機
「台灣乳癌的增加速度是所有癌症中的第一名!」成大附設醫院乳癌醫療團隊前召集人、一般外科主治醫師張財旺道出台灣乳癌發生率逐年攀升的驚人數字。

乳癌是台灣女性癌症發生率第一名,每年持續有新增個案,從20年前每年4千多人,到2011年乳癌發生人數已突破萬人大關,平均每天約有28名女性罹患乳癌,是10大癌症中增加最多的(和肺癌並列第一,較前一年增加4%),尤其以45~49歲女性的發生率最高。

乳癌是台灣女性癌症發生率第一
根據衛生褔利部發表的癌症統計,乳癌從2008~2009年的8千多人, 到2011年突破萬人,2年間增加了2千多人;而從台灣乳癌發生年齡中位數由50歲移到52歲來看,年齡其實在往後推,但張財旺強調,台灣乳癌患者確實比歐美國家提前10年發病,尤其有一半是尚未停經的女性,這點與國外大多是停經後的乳癌患者大不相同,這類乳癌患者在治療上也有特別的考量。

首先,未停經患者還在荷爾蒙分泌旺盛的階段,對其中60%荷爾蒙受體陽性的患者來說,阻斷荷爾蒙對癌細胞刺激是治療的重點。第一線荷爾蒙藥物泰莫西芬確實可以降低乳癌的復發率及死亡率,但長期使用泰莫西芬會導致子宮內膜增生,提高罹患子宮內膜癌的風險,或出現心血管與肝功能異常等問題,不適合有C型肝炎或心臟病的患者用藥。

在第三代AI問世後,臨床試驗顯示其治療效果比泰莫西芬更理想,但AI僅適用於停經後女性。如果搭配停經針,則可讓AI的使用對象擴大到停經期前的乳癌患者。張財旺強調,「即便泰莫西芬的副作用在東方人發病機率較低,但從保護患者的角度來說,副作用越少越好。」因此,針對停經期前、荷爾蒙受體陽性的早期乳癌患者,以停經針結合AI,是目前乳癌荷爾蒙治療中最好的選擇。

保生機,乳癌預後生子有望
較年輕的乳癌患者,也可能還有生育的考量。現代人由於晚婚,35歲甚至40歲才生第一胎的情況並不少見,以荷爾蒙治療取代化療,可減少化療的副作用,保護生育力。停經針能讓卵巢進入休眠狀態,即使必需接受化療的患者,也可以用停經針來保護卵巢;另外,也可以選擇冷凍卵子,但費用較高,更重要的是乳癌術後化療希望在1個月內進行,但為了取卵可能會延後治療時間,這也是醫師會擔心的問題。

在張財旺的病人中,乳癌治療後已有10多位患者順利生育,而且沒有因此而復發。他強調,懷孕並不會增加乳癌復發的機率,但由於癒後前2年是乳癌復發的高峰,因此,一般醫師的建議至少2年後再考慮懷孕。

過去可能認為「保命就好」,但張財旺強調,現在乳癌治療也很重視患者的需求、尊重個人的選擇,「臨床上遇到比較年輕的乳癌患者,我們會主動詢問未來是否有生育的計畫,設計盡量不影響日後生育機率的治療方案。」

追求更好的個人化治療
停經針必須每個月到醫院報到打針,一打就是好幾年,「有些患者一看到針就開始掉眼淚了。」張財旺說,目前有長效型、細針頭的停經針可以選擇,他個人偏好使用3個月打一次的長效劑型,不但能減少患者的痛苦,也能節省看診時間,費用上也更經濟。

去年乳癌荷爾蒙治療成為熱門話題,「如果60%的患者屬於荷爾蒙受體陽性,為什麼不能同樣得到最好的治療效果?」張財旺指出,未來仍需要集中研究力量找出乳癌患者之間的差異,讓每一個病人都得到最適切的治療,荷爾蒙治療將持續成為重要的研究主題。

Part 4
中華民國乳癌病友協會 牽你的手 走咱的路
2002年,全國性的乳癌資訊平台──中華民國乳癌病友協會(簡稱TBCA)成立,至今已有超過18,000位乳癌病友加入,曾主辦第16屆RRI國際康復乳癌支持會議,她們的認真,讓乳癌專科醫師都得虛心傾聽這群「專業病人」的話。

一群婆婆媽媽能做什麼?TBCA的這群婆婆媽媽可不簡單,她們推動「乳癌的第二張身份證(病理報告)」,是門診繁忙的醫師指定病人必讀的參考書;她們發揮政策影響力,讓早期乳癌標靶藥物納入健保給付;她們活躍於國際舞台,吸收乳癌最新資訊的速度不輸專科醫師。

要做到這些事,只有熱情還不夠,「遇到問題,就想辦法解決。」TBCA創會理事長林葳婕傳達出這群女人的樂觀與堅持。

用病人的思惟,做病人想要的事
倡導「把自主權交回病人」,林葳婕相信,自己的生命,唯有自己參與,心才會平安,才會對自己負責。「為什麼我還要吃荷爾蒙藥,難道是我比較嚴重?」隨著乳癌個人化治療的發展,同樣是乳癌病人,需要的治療卻可能不一樣,但無知必然帶來不安,看到了病人的不安,TBCA致力於教育有智慧的病人,現在更向下扎根,將乳癌防治觀念推廣到校園。

「最新的癌症登記資料顯示,台灣35歲以。」林葳婕強調,年輕病友不屬於乳癌篩檢對象,常發現得晚,有必要擴大推廣乳癌防治觀念的對象,而年輕病友往往也有不同的需求,例如未來的生育計畫,這些都需要提供充分的資訊,幫助病友了解有哪些選擇,才能讓她為自己的生命做決定。

關聯影音:
不妨從飲食生活環境著手改善文∕紀聿君春暖花開,是過敏疾病的好發季 ..
乳癌發生率最高治癒率也最高文∕徐文媛乳癌術後六成患者首選荷爾蒙治 ..
檢查一下你的餐盤,吃對了嗎?文∕王淺淺春季萬物甦醒,一片欣欣向榮 ..
「痛風」被視為是現代文明病文∕梁惠雯不喝肉 湯不喝酒 不吃海鮮「 ..
2018年正式邁入高齡化社會文∕龔善美年過50,營養最關鍵台灣即 ..
為什麼老是虛累累?文∕周瑋峻疲勞病,該怎麼治?慢性疲勞若長期未改 ..
使身體的基礎代謝率增強文∕林怡亭Part1.冬固腎7種黑色食物補 ..
大腸癌排行居前3名不可不慎文∕王淺淺現代人生活步調快、壓力大,經 ..
膝蓋敏捷力造就最佳行動力文∕周瑋峻顧好膝蓋勇腳行遍天下古人說:「 ..
扭傷不處理,關節炎提早報到 文/鍾碧芳日常生活中危機四伏,許多意 ..