單孔腹腔鏡,婦科腫瘤手術新選擇

文∕林嬪嬙

傳統婦科腫瘤手術就像剖腹產

單孔腹腔鏡婦科腫瘤手術新選擇
傳統婦科腫瘤手術就像剖腹產一樣,傷口往往超過10公分,近年來腹腔鏡很進步,傳統腹腔鏡只要打3~4個小洞,傷口約0.5~1公分,現在更進展到單孔腹腔鏡。

早期婦科腫瘤手術往往要「大刀闊斧」留下大傷口,腹腔鏡手術問世後,只需開幾個小洞就能進行,現在更進展到單孔腹腔鏡手術,只要在肚臍開一個1.5公分小洞,幾乎看不出傷口,疼痛感也明顯減少,成為腹腔鏡手術發展的重要里程碑。

常見婦科腫瘤包括子宮、卵巢、輸卵管、子宮頸等部位的腫瘤,其中子宮、卵巢腫瘤最易長瘤,輸卵管較少見。義大醫院婦產部部長張基昌表示,子宮腫瘤以肌瘤、腺瘤最多,兩者常合併發生,正值懷孕年齡的女性,發生率高達25%,是否要開刀,要看位置、壓迫到哪些部位以及嚴重度。

肌瘤若壓迫到子宮內膜會造成經血量多;壓迫膀胱容易有頻尿的問題;壓到輸卵管可能引起不孕;壓迫大腸則容易反覆便秘、腹瀉。如果沒有接受檢查,大部分病患不會察覺這些症狀,就不會主動就醫。子宮肌瘤約有千分之4的機率可能演變成惡性腫瘤,有些病患是抽血檢查因癌症指數偏高才發現,或經超音波檢查出來,也有人因腫瘤快速變大被檢查出來。

子宮肌瘤或腺瘤造成最大的困擾就是不孕,腺瘤更為嚴重,腺瘤很容易造成經痛,甚至嚴重貧血,嚴重時必須用藥物、針劑或手術治療,若腫瘤不大,只需追蹤即可。

卵巢癌,令女性聞之色變
台北榮總婦女醫學部主治醫師陳怡仁指出,卵巢腫瘤可分為以下幾種:
1.功能性水泡:最大可達8公分,女性每週期有排卵泡,有可能長很大,在2、3次月經後消失,不一定要開刀。有時激烈撞擊如性生活, 就可能因卵巢囊泡破裂導致內出血,嚴重可能休克,此時需要開刀止血。
2.發炎性膿包:即卵巢發炎,前提必須有過性生活(未有過性生活,因沒有感染源,所以不需診斷,除非因慢性盲腸炎造成右側卵巢跟著發炎),或是有放避孕器,這是常見的卵巢腫瘤。
3.巧克力囊腫: 就是子宮內膜異位症 ,多發生在後傾子宮者,因經血逆流造成,常導致經痛、腹瀉及不孕症,且越來越痛,及早發現可做處理,開刀後可改善症狀。
4.畸胎瘤:腫瘤中會有毛髮、牙齒、神經、皮膚、骨頭,多數沒什麼症狀,除非照超音波,否則很難檢查出來。病患容易在激烈運動或受撞擊後,卵巢旋轉而造成劇痛。尤其年輕女性在排卵期若進行跑步、籃球等激烈運動,因卵巢旋轉後壞死而必須切除卵巢。在超音波底下會發現腫瘤中的骨頭出現反光影,若要更準確,可用電腦斷層檢查出。
5.卵巢癌:早期無症狀,所以,很難早期發現。病患常因大量腹水及腫瘤擴散致腸胃道,造成腹脹及腸胃不適,到腸胃科就診,此時通常是末期的狀態。可藉由電腦斷層、抽血檢驗指數檢查出來。

超音波是最佳診斷工具
長在卵巢的腫瘤,主要診斷工具是超音波,其中癌症比較難診斷,單以抽血驗癌症指數不一定準,例如嚴重子宮內膜異位症,癌症指數會增高,病患體重也會下降,但可進一步做電腦斷層、核磁共振來做診斷。

單孔腹腔鏡手術,幾乎無傷口
張基昌是國內最早執行單孔腹腔鏡手術的醫師之一,他表示,傳統手術往往需「大刀闊斧」,傷口可以大到10~20公分甚至30公分,才能將腫瘤拿掉。微創手術問世後,進展到單孔腹腔鏡手術,只要在肚臍開1個1~1.5公分小洞,病人術後在使用止痛藥下,完全不會感到疼痛,1週後幾乎看不見傷口,1年後完全看不到疤痕。由於傷口開在凹陷的肚臍,所以,即使有蟹足腫體質的病患,傷口多會被掩飾,如果還是很明顯,只要再打開加以切除、縫合就會消失。

一位21歲因肚子痛就診的女性病患,照超音波發現子宮外長1顆15公分肌瘤(正常子宮只有7公分),因為病患很年輕,其他醫院皆建議用傳統開刀方式以保留懷孕力,並且避免對卵巢功能造成傷害。病患轉到義大醫院,張基昌醫師透過超音波做進一步評估,和家屬討論後決定用單孔腹腔鏡手術,只開了1個快2公分的傷口,幸好這名病患肚臍較深,術後幾乎看不出痕跡,而且肌瘤與子宮沾黏部位不多。開完後順利將子宮表皮傷口縫合,再慢慢把肌瘤切除取出,病患隔天就下床,當天下午即出院回家。2年後再遇到該名病患,已經身懷六甲,她對手術和醫師的技術表示非常滿意,甚至連先生都完全察覺不出太太曾動過手術。

手術難度高,醫師技術很重要
單孔腹腔鏡手術必須藉由多孔性套管從肚臍執行,因為肚臍上有折皺,套管順著折皺進去,再擺放特殊機械進行手術。單孔腹腔鏡只開1個洞,失去傳統微創手術的三角空間,手術空間較受限,手術難度高,張基昌醫師進一步說明,以前開3個洞,可以有助手幫忙把腫瘤扶高,或者幫忙頂著子宮,單孔手術則必須由醫師1人執行,如果是未婚的病患,子宮不能藉由器械經陰道來協助手術進行,所以手術的難度就更高。

此外,如果腫瘤很大,例如20公分腫瘤,肚臍底下就是瘤,就比較沒有手術空間(單孔手術必須依靠足夠空間),一進去就要避開腫瘤,需要很好的技巧,例如良性腫瘤可先將水分吸出,減少體積再進行手術。

陳怡仁醫師指出,婦科腫瘤腹腔鏡手術很進步、傷口小,現在更進展到單孔腹腔鏡。北榮從98年開始採用至今,已執行超過500多個案例,多用於全子宮切除、肌瘤切除、卵巢囊腫切除、子宮外孕手術等。臨床曾有好幾個孕婦長畸胎瘤(最大在8~10公分)的案例,在懷孕期間以單孔腹腔鏡手術將畸胎瘤拿掉,術後母子均安。

不過,施行這項手術,醫師必須有好技巧及豐富經驗,加上利用需要自費的單孔腹腔鏡專用套管才能圓滿達成,經驗越多,手術速度就越快,技巧純熟的醫師可能只要30~60分鐘,經驗不夠往往要花上幾個小時。

病患要選擇技術好、經驗夠的醫師,而醫師也要選擇合適的病人,目前幾乎所有良性婦科腫瘤都可用單孔腹腔鏡手術治療,唯有嚴重沾黏、腫瘤過大或婦癌,目前仍建議以傳統開刀治療。

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