高齡醫學中心一次看診 跨科服務

高齡醫學中心一次看診 跨科服務

台灣許多醫院設有老年醫學科,不過台北榮總是第一個落實且堅持國際高齡醫學醫療服務模式的醫院。

每出現一個症狀,就看一科,日服10多顆藥物,數種疾病纏身的老人家,拖著孱弱的身軀,遊走於各大醫療院所等待看門診,惱人的症狀不見得獲得解決,返家面對滿桌的藥袋,更是已經搞不清楚從何吃起……,這是許多長者在健康照護上正面臨的窘境,家屬更是不知所措。
台灣在1993年老年人口突破總人口數的7﹪,已成為「高齡化社會」,加上人口平均壽命逐年遞增,我國高齡化速度已超越歐美,已高居世界第一。
由於老年人的生理機能退化,若伴隨多重疾病可能加速失能的發生。功能退化諸如視、聽、平衡與認知功能退化,多重疾病則包括慢性疾病(高血壓、糖尿病、心臟病、腦中風、失智)、急性疾病(敗血症、肺炎、心肌梗塞、急性腦中風、外傷骨折)及老年病症候群(失禁、跌倒、孱弱、行動不便、步態不穩)。因此,建構高齡者專屬醫療照護體系,是必須的。
高齡醫療照護成為趨勢,在這樣的需求下,台北榮總於民國95年正式成立「高齡醫學中心」,提供「多重疾病」、「單一窗口」的醫療照護。
「老人疾病是跨科別的,雖然各醫療專科的主要病人族群以老人居多,我們要看的是一位『老人』,而不是單一器官或疾病問題,也就是破除『以器官疾病為主體』的醫療照護,而是提供以『生活功能提升』為目標的健康照護。」台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭強調,有別於過去對急性醫療的需求,現今老人重視的是提升日常生活功能的醫療保健服務與心智健康。
整合門診~以病人為中心
台灣許多醫院設有老年醫學科,不過台北榮總是第一個落實且堅持國際高齡醫學醫療服務模式的醫院,因此成立4年多以來,已成國內各大醫療院所推動整合式老人門診醫療服務的最佳典範,多次接受各大醫院參訪交流。
在台北榮總的「高齡醫學整合門診」中,提供「單次就診、全面服務」的醫療照護模式,每個診次會有2~4位醫師與一位個案管理師,共同為一位患者提供看診服務,以跨領域醫療專科服務提供「以病人為中心」的全面性醫療。目前每週開設整合門診3診及一般高齡醫學門診4診,由於十分耗神耗時,因此高齡醫學整合每診以診治15位病患為原則。主要門診病患對象以(1)80歲以上病患、(2)65歲以上具有老年症候群、(3)65歲以上具有3種以上慢性病為主。為讓所有有需要的病患能得到協助,當評估與處置完成之後,病患將轉介至一般高齡醫學門診或是其他科別的門診。
門診收費同一般門診健保收費標準(即掛號費加上部份負擔),每次看診以一次計價為原則,特定狀況則依健保局規定辦理。
門診流程如下:
1 基本資料登錄:護理人員針對初次就診的老年患者,詢問基本資料及護理評估。
2 完整病史詢問:由資深住院醫師針對老年患者進行初步身體檢查,並且了解過去的完整病史。
3 周全性老年評估:由個案管理師,以測驗方式,評估老年患者於日常生活的自主能力。
4 整合照護計畫:由老年醫學專科醫師、復健科與神經或精神科醫師進行整合醫療評估。彙整所有資訊後進行治療計畫的安排,若需要住院則安排入住高齡醫學病房。
周全性老年評估 找出問題點
在高齡醫學整合門診中,陳亮恭特別強調「周全性老年評估」的重要性,這是綜合跨領域診斷數據,評斷老年人在醫療、心理、功能與臨床照顧狀況等結果。評估項目包括基本日常生活功能評估、工具性日常生活功能評估、步態及平衡性評估、感官功能評估、憂鬱症評估、認知功能評估、營養評估、失禁評估、皮膚危險因子評估及跌倒高危險群篩選等。
曾有一位80多位的老伯伯,雖患有幾種常見慢性病且病況皆穩定控制中,但卻不知原因地逐漸行動功能受損以致無法站立長達3年,看遍各科找不出導致失能的原因,於是來到台北榮總高齡中心進行「周全性老年評估」,判定係因年老退化加上沒有活動,使得肌肉喪失力量,關節負擔重而無法行走且正服用的降血壓藥物常導致姿態性低血壓而暈眩,進而影響其站立與行走的平衡。經過高齡醫學團隊調整藥物及進行專屬復健計畫後,兩、三星期後,原本需要外勞扶起的老伯伯,已經可以自己用柺杖撐起站立,並且行走。
而在門診中,也碰到許多因為「藥物太多」而來求診的案例,根據高齡醫學中心的臨床研究發現,追蹤40多位,平均年齡84歲的患者的用藥調整成果,原本每天9.6種(總計約15顆)的高齡病患,在追蹤治療一年後可降至6.5種(約9.5顆藥),並協助建立適切的用藥處方,得以降低用藥種類過多及過量的危險性。
高齡病房~多面向綜合診療
病患經門診醫師評估後,如需住院,榮總目前建置有兩個樓層的「高齡醫學病房」,共50床。由於高齡患者伴有多重非典型的臨床症狀表現,因此該病房建制為適合高齡患者的整體照護病房、就近的簡易復健設施,而配置有跨領域的醫療團隊是高齡病房的最大特色。高齡醫學醫療團隊成員包括內科系(內科或家醫科)、精神與神經、復健、老年醫學科醫師,以及護理人員、營養師、臨床藥師、物理治療師、職能治療師、社工人員、個案管理師等,以擬定兼具個別化及完整性之照顧計畫,透過每週舉行的「高齡醫學病房團隊會議」,就病患之醫療照護需求充分討論並建立具有充分協調性的照護計畫。
在病房設施方面,均為全新打造,走道配有高低扶手,便於拐杖、輪椅等輔具使用者,皆可扶撐前進病房門片設計不同顏色,利於高齡患者記憶病房位置乾濕分離的無障礙浴廁設計,完全無門檻的空間,提供安全舒適的盥洗環境並備有漩渦式超音波沐浴機,便於協助失能患者沐浴盥洗。
當病患急性疾病病情穩定之際,高齡醫學中心更能連結中期照護服務與社區照護資源,提供病患更為完整的出院準備服務。
中期照護 協助生活功能回復
由於現行健保對急性疾病治癒後續恢復期的給付仍有不全之處,而高齡病患較一般病患最大的差異便在於需要一個較長的疾病恢復期,受限於現有健保制度的規範,高齡病患常在疾病雖然治癒但身體機能尚未完全恢復時便需出院,或在返家休養期間因照護經驗不足,使得病況復發或未能獲得有效的持續復健治療,錯失健康恢復的黃金期,為解決此問題,高齡醫學中心導入歐洲所盛行的「中期照護」的概念,提供協助身體功能復健、營養狀況調整與心智功能回復的整合性健康照護服務,以4週為原則,期能促進病患恢復最佳生活功能狀態,避免生活失能。
目前台北榮總已經與桃園榮民醫院、宜蘭榮民醫院(員山),建構北部的中期照護體系,未來希望進一步推廣至社區醫院、長照機構及護理之家等服務機構。
「整個高齡醫學中心的服務,就是提供病患急性醫療到社區安老或長期照護的一個過程。」陳亮恭指出,高齡者有著複雜性的照護需求,整個醫療服務必須講究「科學」,所以除了結合英國老年醫學會推動專科醫師訓練外,每年4次辦理「高齡醫學研討會」,全面提升醫療團隊對於老人照護之知識態度及技能。
台北榮總高齡醫學中心已朝著「成為領先亞洲地區高齡醫學發展的中心」的短期目標邁進,中長程目標是成為「世界級高齡醫學發展與研究中心」,這樣的期許,也是民眾之福,畢竟「活得老,也得活得健康」才好。

團隊成員:內科醫師1人、家醫科醫師4人、神經科醫師2人、精神科醫師1人、復健科醫師2人、老年醫學科醫師8人(含2位神經科醫師及2位復健科醫師)、護理師28人

全台醫學中心
高齡或老年醫學相關醫療一覽表

台北榮總高齡醫學中心高齡醫學整合門診、高齡醫學病房、中期照護(02)28757460

台中榮總高齡醫學中心高齡整合性門診、高齡醫學病房、中期照護(04)2359-2525轉3391,3392


高雄榮總高齡醫學中心高齡醫學門診、高齡跌倒特別門診、記憶特別門診、高齡身心特別門診、高齡慢性疼痛特別門診(02)342-2121轉2091

台大醫院內科系老年醫學部老年醫學整合門診、急性醫療照護、照會服務、長期照護(02)23123456轉67095

成大醫院內科部老年科門診服務、住院服務、居家照護(06)2353535轉5382

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